Solicitud de Asistencia Financiera

Esta es una solicitud para recibir asistencia financiera (también denominada “beneficencia”) en UW Medicine. El estado de Washington requiere que todos los hospitales brinden asistencia financiera a las personas y las familias que cumplan determinados requisitos de ingresos. Es posible que usted reúna los requisitos para recibir asistencia financiera según la cantidad de miembros de la familia y el ingreso, incluso si tiene seguro médico. La asistencia se otorga si cumple con las directrices de asistencia financiera, entre ellas, el hecho de que su ingreso familiar sea igual al 300% o inferior al índice federal de pobreza. Si lo desea, puede obtener más información o consultar nuestro sitio web de asistencia financiera en www.uwmedicine.org/financialassistance o en www.valleymed.org/financialassistance.

¿Qué cubre la asistencia financiera? La asistencia financiera del hospital cubre los servicios hospitalarios adecuados que ofrece UW Medicine según su elegibilidad. Es posible que la asistencia financiera no cubra todos los costos de asistencia médica, incluidos los servicios prestados por otras organizaciones.

Para que su solicitud sea procesada, usted debe:

• Proporcionar información sobre su familia; colocar la cantidad de miembros de la familia que residen en su casa (la familia incluye los parientes relacionados por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntos).
• Proporcionar información sobre el ingreso bruto mensual de la familia (ingreso antes de impuestos y deducciones).
• Proporcionar documentación sobre el ingreso familiar y declarar los bienes.
• Adjuntar información adicional si es necesario, por ejemplo, los documentos de respaldo que validen la información.
• Firmar y fechar la solicitud.

En lo que respecta a las solicitudes de asistencia financiera en inglés y documentación de respaldo, ahora puede utilizar MyChart (excepto Airlift Northwest) para presentar sus documentos. Debe seguir enviando el resto de solicitudes por correo, fax o en persona. UW Medicine mantendrá la confidencialidad y la dignidad de cada paciente. Cualquier información presentada relacionada con solicitud de asistencia financiera será tratada como información de salud protegida en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).

Para que se procese su solicitud, debe ser un paciente registrado con un número de registro médico (Medical Record Number, MRN):  En el caso del Centro Médico Harborview, Centro Médico de la Universidad de Washington en Montlake, Centro Médico de la Universidad de Washington en la región noroeste, los médicos de la Universidad de Washington y las Clínicas de vecindarios de la Universidad de Washington, llame al Centro de Contacto al 206.520.5000 para registrarse antes de completar su solicitud.