Инструкции по подаче заявления о предоставлении финансовой помощи

Настоящая форма является заявлением о предоставлении финансовой помощи (также известным как благотворительный уход) в UW Medicine. Штат Вашингтон требует от всех больниц предоставлять финансовую помощь лицам и семьям, отвечающим определённым требованиям к доходу. На основе вашего дохода вы можете иметь право на получение финансовой помощи даже в том случае, если у вас есть медицинская страховка. Помощь предоставляется, если вы соответствуете требованиям, предусмотренным в Руководстве по оказанию финансовой помощи, согласно которым ваш домашний доход должен составлять 300% федерального уровня бедности или менее. Вы можете попросить предоставить вам дальнейшую информацию или посетить наш веб-сайт, посвящённый финансовой помощи, по адресу www.uwmedicine.org/financialassistance или www.valleymed.org/financialassistance.

Что входит в финансовую помощь? Предоставляемая больницами финансовая помощь охватывает соответствующие больничные услуги, предоставляемые UW Medicine, в зависимости от вашего соответствия требованиям. Финансовая помощь может не охватывать всех медицинских расходов, в том числе расходов на услуги, предоставляемые другими организациями.

Чтобы ваше заявление было рассмотрено, вы должны:

• Предоставить нам информацию о своей семье; указать число членов семьи, проживающих в вашем доме (к членам семьи относятся лица, являющиеся родственниками от рождения, по причине брака или усыновления, и проживающие вместе)
• Предоставить нам информацию о валовом (до уплаты налогов и вычетов) месячном доходе своей семьи.
• Предоставить документацию о доходе семьи и декларацию о ценностях
• При необходимости приложить дополнительную информацию, например, письма, подтверждающие предоставленную вами информацию
• Подписать форму и проставить дату

Чтобы подать свои документы в учреждение, в котором вы хотите получить медицинскую помощь, воспользуйтесь системой MyChart (кроме программы Airlift Northwest) для отправки Заявления о Предоставлении Финансовой Помощи и сопроводительных документов на английском языке. Заявления на других языках продолжайте подавать по почте, факсом или лично. — UW Medicine обязуется обеспечивать конфиденциальность и достоинство каждого пациента. Любая информация, предоставляемая для рассмотрения предоставления финансовой помощи, считается охраняемой медицинской информацией в соответствии с Законом о Портативности и Ответственности Медицинского Страхования (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).

Для обработки вашего заявления вы должны быть зарегистрированным пациентом и иметь номер медицинской карты (Medical Record Number, MRN). Для медицинских центров Harborview Medical Center, UW Medical Center-Montlake, UW Medical Center-Northwest, UW Physicians и UW Medicine Primary Care позвоните в консультационный центр по номеру 206.520.5000, чтобы зарегистрироваться, прежде чем заполнять заявление.