经济援助申请表说明

这是一份 UW Medicine 的经济援助（也被称为慈善医疗）申请表。华盛顿州要求所有医院向满足某些收入要求的个人和家庭提供经济援助。即使您有健康保险，也可能根据家庭人数和收入而获得经济援助资格。如果您符合经济援助指导方针，其中包括您的家庭收入在联邦贫困水平的 300% 或以下，则可获得援助。您可以索要更多信息或参考我们的经济援助网站 www.uwmedicine.org/financialassistance 或 www.valleymed.org/financialassistance。

经济援助涵盖哪些方面？ 医院的经济援助涵盖由 UW Medicine 提供的适当的医院内服务，具体取决于您的资格。经济援助可能不包括所有医疗保健费用，包括其他组织提供的服务。

为了能让您的申请得到处理，您必须：

• 向我们提供有关您家庭的信息；填写您家中的家庭成员人数（家人包括因生养、婚姻或收养关系住在一起的人）
• 向我们提供有关您的家庭月总收入的信息（在税前和扣除各种费用前的收入）
• 提供家庭收入证明文件并申报资产
• 如果需要，请附加其他信息，例如验证您的信息的佐证书
• 在申请上签名并注明日期

对于英文的经济援助申请和证明文件，您现在可以基于您的护理提供地，利用 MyChart（Airlift Northwest 除外）进行提交。对于所有其他申请，请继续通过邮件、传真提交或本人亲自提交。UW Medicine 将维护每位患者的隐私的尊严。根据《健康保险流通与责任法案》 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)，

任何提交用于考虑经济援助的信息都将被视为受保护的健康信息。 
为了您的申请能被受理，您必须为持有病历号 (Medical Record Number, MRN) 的注册患者：若您为 Harborview Medical Center（港景医疗中心）、UW Medical Center-Montlake（华盛顿大学医疗中心—蒙特雷克）、UW Medical Center-Northwest（华盛顿大学医疗中心—西北）、UW Physicians（华盛顿大学医师）和 UW Medicine Primary Care（华盛顿大学邻里区诊所）的病人，请您在进行申请之前致电 206.520.5000 联系客服中心完成注册。