Ứng dụng Hỗ trợ tài chính


Hướng Dẫn Về Đơn Xin Trợ Giúp Tài Chánh

Đây là đơn xin trợ giúp tài chánh (còn gọi là điều trị nhân đạo) tại UW Medicine. Tiểu Bang Washington bắt buộc tất cả các bệnh viện đều phải trợ giúp tài chánh cho những người và gia đình đáp ứng các đòi hỏi về lợi tức. Quý vị có thể hợp lệ để được Trợ Giúp Tài Chánh dựa vào số người trong gia đình và mức lợi tức của quý vị, ngay cả khi quý vị có bảo hiểm sức khỏe. Trợ giúp tài chánh sẽ được cấp nếu quý vị đáp ứng những quy định về Trợ Giúp Tài Chánh bao gồm lợi tức của gia đình quý vị ở mức 300% hoặc ít hơn Mức Ấn Ðịnh Nghèo Khó của Liên Bang. Quý vị có thể yêu cầu thêm chi tiết hoặc xem trong trang web về Trợ Giúp Tài Chánh của chúng tôi tại www.uwmedicine.org/financialassistance / www.valleymed.org/financialassistance.

Tải ứng dụng Hỗ trợ tài chính (PDF)

Trợ giúp tài chánh đài thọ cho những gì?
Trợ giúp tài chánh của bệnh viện đài thọ cho những dịch vụ thích hợp ở bệnh viện được UW Medicine cung cấp tùy thuộc vào tình trạng hợp lệ của quý vị. Trợ giúp tài chánh không thể đài thọ cho tất cả mọi chi phí chăm sóc sức khỏe, kể cả những dịch vụ được cung cấp bởi những nơi khác.

Để cho đơn được tiến hành, quý vị phải: 

  • Cho chúng tôi biết các chi tiết về gia đình của quý vị

Điền vào số người trong gia đình (gia đình bao gồm những người mối quan hệ với nhau bởi huyết thống, hôn nhân, hoặc sự nuôi dưỡng sống chung với nhau)

  • Cho chúng tôi biết các chi tiết về lợi tức chưa khấu trừ hàng tháng của gia đình quý vị (lợi tức trước khi trừ thuế & các khoản khấu trừ)
  • Cung cấp giấy tờ chứng minh cho lợi tức và những tài sản đã khai của gia đình
  • Kèm thêm những chi tiết khác nếu cần, thí dụ như, thư chứng minh cho các chi tiết của quý vị
  • Ký tên và đề ngày vào đơn

Lưu ý: Quý vị không cần phải cho biết số An Sinh Xã Hội khi xin trợ giúp tài chánh. Nếu quý vị cho chúng tôi biết số An Sinh Xã Hội thì điều đó sẽ giúp cho đơn của quý vị được giải quyết nhanh hơn. Số An Sinh Xã Hội dùng để kiểm chứng những chi tiết quý vị đã cung cấp cho chúng tôi. Nếu quý vị không có số An Sinh Xã Hội, xin đánh dấu vào “không áp dụng” hoặc “NA.”

Gởi đơn đã điền đầy đủ cùng với tất cả các giấy tờ đến UW Medicine đánh dấu dưới đây. Quý vị có thể dùng phong bì đính kèm đã có sẵn địa chỉ và có tem để gởi lại đơn của quý vị. Nhớ giữ lại cho mình một bản.

Airlift Northwest (Airlift)

Patient Financial Services
6505 Perimeter Road S., Ste 200
Seattle, WA 98108
206.965.1908 Fax 206.521.1612
M-F 8:00 a.m. – 5:00 p.m.

Harborview Medical Center (HMC)

Financial Counseling
325 9th Ave; Mail Stop 359758
Seattle, WA 98104-2499
206.744.3084
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

UW Medical Center (UWMC)

Financial Counseling
1959 NE Pacific Street, Mail Stop 356142
Seattle, WA 98105-9950
206.598.3806
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

HMC & UWMC

Patient Financial Services
P.O. Box 95459
Seattle, WA 98145-2459
206.598.1950 or 1.877.780.1121
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

Northwest Hospital & Medical Center (NWH)

Patient Financial Services
10330 Meridian Ave N Ste 260
Seattle, WA 98133-9851
206.368.6440 or 1.877.364.6440
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

NWH Physicians

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 45850
Seattle, WA 98145-0850
206.520.9100 or 1.855.520.9100
M-F 9:00 a.m. – 5:00 p.m.

UW Physicians (UWP) & UW Neighborhood Clinics (UWNC)

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 50095
Seattle, WA 98145-5095
206.520.9300 or 1.855.520.9300
M-F 9:00 a.m. – 5:00 p.m.

Valley Medical Center (VMC)

Patient Financial Services
P.O. Box 59148
Renton, WA 98058-9900
425.251.5178 FAX 206.575.2573
M-F 8:00 a.m. – 5:00 p.m.

Nếu quý vị có thắc mắc và cần giúp điền đơn này xin liên lạc với cơ sở đánh dấu ở trên. Quý vị có thể xin giúp đỡ cho bất cứ lý do gì, bao gồm khuyết tật và trợ giúp về ngôn ngữ.

Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết quyết định cuối cùng về tình trạng hợp lệ và quyền kháng cáo của quý vị, nếu thích hợp, trong vòng 14 ngày kể từ lúc nhận được đơn xin trợ giúp tài chánh đã điền đầy đủ, bao gồm giấy tờ chứng minh về lợi tức.

Khi nộp đơn xin trợ giúp tài chánh, quý vị ưng thuận cho chúng tôi hỏi những câu hỏi cần thiết để xác nhận trách nhiệm và chi tiết về tài chánh.

Chúng tôi muốn giúp quý vị. Xin nhanh chóng nộp đơn của quý vị!
Quý vị có thể sẽ nhận được các hóa đơn cho đến khi chúng tôi nhận được những chi tiết của quý vị.

Tải ứng dụng Hỗ trợ tài chính (PDF)