Solicitud de Asistencia Financiera


Instrucciones para completar el Formulario de solicitud de asistencia financiera

Esta es una solicitud para recibir asistencia financiera (también denominada “beneficencia”) en UW Medicine. El estado de Washington requiere que todos los hospitales brinden asistencia financiera a las personas y las familias que cumplan determinados requisitos de ingresos. Es posible que usted reúna los requisitos para recibir asistencia financiera según la cantidad de miembros de la familia y el ingreso, incluso si tiene seguro médico. La asistencia se otorga si cumple con las directrices de asistencia financiera, entre ellas, el hecho de que su ingreso familiar sea igual al 300 % o inferior al índice federal de pobreza. Si lo desea, puede obtener más información o consultar nuestro sitio web de asistencia financiera en www.uwmedicine.org/financialassistance / www.valleymed.org/financialassistance.

Descargar la Solicitud de Asistencia Financiera (PDF)

¿Qué cubre la asistencia financiera?

The hospital financial assistance covers appropriate hospital-based services provided by UW Medicine depending upon your eligibility. Financial assistance may not cover all health care costs, including services provided by other organizations.

Para que la solicitud sea procesada, usted debe hacer lo siguiente:

  • Proporcionar información sobre su familia.

Establecer la cantidad de miembros de la familia que residen en su casa (la familia incluye los parientes relacionados por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntos).

  • Proporcionar información sobre el ingreso bruto mensual de la familia (ingreso antes de impuestos y deducciones).
  • Proporcionar documentación sobre el ingreso familiar y declarar los bienes.
  • Adjuntar información adicional si es necesario, por ejemplo, los documentos de respaldo que validen la información.
  • Firmar y fechar la solicitud.

Nota: No debe proporcionar el número de seguro social para solicitar asistencia financiera.  Si nos proporciona su número de seguro social, nos ayudará a acelerar el procesamiento de su solicitud. Los números de seguro social se utilizan para verificar la información que nos proporciona. Si no tiene un número de seguro social, marque “no aplica” o “NA”.

Presente la solicitud completa con toda la documentación en las instalaciones de UW Medicine que puede consultar a continuación. Puede utilizar los sobres con el nombre y dirección del remitente sellados que se adjuntan para entregar la solicitud. Asegúrese de guardar una copia para usted.

Airlift Northwest (Airlift)

Patient Financial Services
6505 Perimeter Road S., Ste 200
Seattle, WA 98108
206.965.1908 Fax 206.521.1612
M-F 8:00 a.m. – 5:00 p.m.

Harborview Medical Center (HMC)

Financial Counseling
325 9th Ave; Mail Stop 359758
Seattle, WA 98104-2499
206.744.3084
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

UW Medical Center (UWMC)

Financial Counseling
1959 NE Pacific Street, Mail Stop 356142
Seattle, WA 98105-9950
206.598.3806
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

HMC & UWMC

Patient Financial Services
P.O. Box 95459
Seattle, WA 98145-2459
206.598.1950 or 1.877.780.1121
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

Northwest Hospital & Medical Center (NWH)

Patient Financial Services
10330 Meridian Ave N Ste 260
Seattle, WA 98133-9851
206.668.6440 or 1.877.364.6440
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

NWH Physicians

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 45850
Seattle, WA 98145-0850
206.520.9100 or 1.855.520.9100
M-F 9:00 a.m. – 5:00 p.m.

UW Physicians (UWP) & UW Neighborhood Clinics (UWNC)

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 50095
Seattle, WA 98145-5095
206.520.9300 or 1.855.520.9300
M-F 9:00 a.m. – 5:00 p.m.

Valley Medical Center (VMC)

Patient Financial Services
P.O. Box 59148
Renton, WA 98058-9900
425.251.5178 FAX 206.575.2573
M-F 8:00 a.m. – 5:00 p.m.

Si tiene alguna pregunta y necesita ayuda para completar esta solicitud, comuníquese con el centro anteriormente mencionado. Puede obtener ayuda por cualquier motivo, incluida la asistencia por problemas de comunicación o discapacidad.

Le informaremos la resolución final sobre su idoneidad y los derechos de apelación, si corresponde, dentro de los 14 días naturales a partir de la fecha de recepción de la solicitud completa de asistencia financiera, incluida la documentación de los ingresos.

Al presentar una solicitud de asistencia financiera, usted da su consentimiento para que nosotros realicemos todas las averiguaciones necesarias para confirmar la información y las obligaciones financieras.

Queremos ayudar. Presente la solicitud a tiempo.
Puede recibir facturas hasta que recibamos su información.

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