Заявление о Предоставлении Финансовой Помощи


Инструкции по подаче заявления о предоставлении финансовой помощи

Настоящая форма является заявлением о предоставлении финансовой помощи (также известным как благотворительный уход) в UW Medicine. Штат Вашингтон требует от всех больниц предоставлять финансовую помощь лицам и семьям, отвечающим определённым требованиям к доходу. На основе вашего дохода вы можете иметь право на получение финансовой помощи даже в том случае, если у вас есть медицинская страховка. Помощь предоставляется, если вы соответствуете требованиям, предусмотренным в Руководстве по оказанию финансовой помощи, согласно которым ваш домашний доход должен составлять 300% федерального уровня бедности или менее. Вы можете попросить предоставить вам дальнейшую информацию или посетить наш веб-сайт, посвящённый финансовой помощи, по адресу www.uwmedicine.org/financialassistance или www.valleymed.org/financialassistance

Скачайте Заявление о Предоставлении Финансовой Помощи (PDF)

Что входит в финансовую помощь?

Предоставляемая больницами финансовая помощь охватывает соответствующие больничные услуги, предоставляемые UW Medicine, в зависимости от вашего соответствия требованиям. Финансовая помощь может не охватывать всех медицинских расходов, в том числе расходов на услуги, предоставляемые другими организациями.

Чтобы ваше заявление было рассмотрено, вы должны:

  • Предоставить нам информацию о своей семье; указать число членов семьи, проживающих в вашем доме (к членам семьи относятся лица, являющиеся родственниками от рождения, по причине брака или усыновления, и проживающие вместе)
  • Предоставить нам информацию о валовом (до уплаты налогов и вычетов) месячном доходе своей семьи.
  • Предоставить документацию о доходе семьи и декларацию о ценностях
  • При необходимости приложить дополнительную информацию, например, письма, подтверждающие предоставленную вами информацию
  • Подписать форму и проставить дату

Примечание: Чтобы подать заявление о предоставлении финансовой помощи, вы не обязаны указывать свой номер социального страхования. Если вы предоставите н​ам свой номер социального страхования, это поможет ускорить обработку вашего заявления. Номера социального страхования используются для проверки предоставляемой нам информации. Если у вас нет номера социального страхования, укажите «не применимо» или «Н/П».

Отправьте своё заполненное заявление вместе со всей документаций в адрес учреждения UW Medicine, указанного ниже. Не забудьте сохранить у себя копию.

Airlift Northwest (Airlift)

Patient Financial Services
6505 Perimeter Road S., Ste 200
Seattle, WA 98108
206.965.1908 ФАКС 206.521.1612
Понедельник - пятница с 8:00 до 17:00

Harborview Medical Center (HMC)

Financial Counseling
325 9th Ave; Mail Stop 359758
Seattle, WA 98104-2499
206.744.3084
Понедельник - пятница с 8:00 до 16:30

UW Medical Center (UWMC)

Financial Counseling
1959 NE Pacific Street, Mail Stop 356142
Seattle, WA 98105-9950
206.598.3806
Понедельник - пятница с 8:00 до 16:30

HMC & UWMC

Patient Financial Services
P.O. Box 95459
Seattle, WA 98145-2459
206.598.1950 или 1.877.780.1121
ФАКС 206.598.2360
Понедельник - пятница с 8:00 до 16:30

Northwest Hospital & Medical Center (NWH)

Patient Financial Services
10330 Meridian Ave N Ste 260
Seattle, WA 98133-9851
206.368.6440 или 1.877.364.6440
Понедельник - пятница с 8:00 до 16:30

NWH Physicians

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 45850
Seattle, WA 98145-0850
206.520.9100 или 1.855.520.9100
Понедельник - пятница с 9:00 до 17:00

UW Physicians (UWP) & UW Neighborhood Clinics (UWNC)

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 50095
Seattle, WA 98145-5095
206.520.9300 или 1.855.520.9300
Понедельник - пятница с 9:00 до 17:00

Valley Medical Center (VMC)

Patient Financial Services
P.O. Box 59148
Renton, WA 98058-9900
425.251.5178
ФАКС 206.575.2573
Понедельник - пятница с 8:00 до 17:00

Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь в заполнении данного заявления, просим обращаться в учреждение, указанное выше. Вы можете попросить о помощи по любой причине, включая инвалидность или потребность в языковой помощи.

Мы сообщим вам об окончательном решении о соответствии требованиям и правах на апелляцию, если это применимо, в течение 14 календарных дней после получения полностью оформленного заявления о предоставлении финансовой помощи, включая документацию о доходах.

Отправляя заявление о предоставлении финансовой помощи, вы даёте согласие на проведение нами необходимого расследования с целью подтверждения ваших финансовых обязательств и информации.

Мы хотим помочь. Просим подавать заявление без промедления! Пока мы не получим ваше заявление, вы можете по-прежнему получать счета.

Скачайте Заявление о Предоставлении Финансовой Помощи (PDF)