Заявление о Предоставлении Финансовой Помощи


Инструкции по Оформлению Заявления о Предоставлении Финансовой Помощи

Настоящая форма является заявлением о предоставлении финансовой помощи (также известной как благотворительное обслуживание) в UW Medicine. Штат Вашингтон обязует все больницы предоставлять финансовую помощь лицам и семьям, отвечающим определённым требованиям о заработке. Даже в случае если у Вас имеется медицинская страховка, Вы можете быть квалифицированы для получения финансовой помощи на основании Вашего дохода. Помощь предоставляется когда Ваши обстоятельства соответствуют требованиям Правил Предоставления Финансовой Помощи, согласно которых Ваш домашний доход должен составлять 300% или менее федерального уровня бедности. Вы можете запросить дополнительную информацию или посетить наш веб-сайт, посвящённый финансовой помощи, по адресу www.uwmedicine.org/financialassistance

Скачайте Заявление о Предоставлении Финансовой Помощи (PDF)

Что покрывается финансовой помощью?

В зависимости от Вашей квалификации оказываемая больницами финансовая помощь охватывает соответствующие больничные услуги, предоставляемые UW Medicine. Финансовая помощь не в состоянии охватывать все медицинские расходы, в том числе расходы на услуги, предоставляемые другими организациями.

Для подачи Вашего заявления к рассмотрению, Вам необходимо:

  • Предоставить нам информацию о Вашей семье.
    Указать количество членов семьи, проживающих в Вашем доме (к членам семьи относятся кровные, брачные, или приёмные родственники, проживающие совместно).
  • Предоставить нам информацию о валовом (до уплаты налогов и вычетов) месячном доходе Вашей семьи.
  • Предоставить документацию о доходе семьи и декларацию об имуществе.
  • При необходимости приложить дополнительную информацию, например, письма, подтверждающие предоставленную Вами информацию.
  • Подписать форму и указать дату.

Примечание: Вы не обязаны указывать номер Вашего социального обеспечения для подачи заявления о предоставлении финансовой помощи. Если Вы предоставите нам номер Вашего социального обеспечения, это поможет ускорить обработку Вашего заявления. Номера социального обеспечения используются для заверения предоставляемой нам информации. Если у Вас нет номера социального обеспечения, укажите «не применимо» или «NA».

Подайте Ваше заполненное заявление вместе со всей документацией по адресу учреждения UW Medicine, указанного ниже. Для отправки заявления Вы можете воспользоваться прилагаемым проштампованным конвертом с обратным адресом. Не забудьте сохранить копию для себя.

Airlift Northwest (Airlift)

Patient Financial Services
6505 Perimeter Road S., Ste 200
Seattle, WA 98108
206.965.1908 Fax 206.521.1612
с Пон. по Пят. с 8:00 до 17:00

Harborview Medical Center (HMC)

Financial Counseling
325 9th Ave; Mail Stop 359758
Seattle, WA 98104-2499
206.744.3084
с Пон. по Пят. с 8:00 до 16:30

UW Medical Center (UWMC)

Financial Counseling
1959 NE Pacific Street, Mail Stop 356142
Seattle, WA 98105-9950
206.598.3806
с Пон. по Пят. с 8:00 до 16:30

HMC & UWMC

Patient Financial Services
P.O. Box 95459
Seattle, WA 98145-2459
206.598.1950 or 1.877.780.1121
с Пон. по Пят. с 8:00 до 16:30

Northwest Hospital & Medical Center (NWH)

Patient Financial Services
10330 Meridian Ave N Ste 260
Seattle, WA 98133-9851
206.368.6440 or 1.877.364.6440
с Пон. по Пят. с 8:00 до 16:30

NWH Physicians

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 45850
Seattle, WA 98145-0850
206.520.9100 or 1.855.520.9100
с Пон. по Пят. с 9:00 до 17:00

UW Physicians (UWP) & UW Neighborhood Clinics (UWNC)

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 50095
Seattle, WA 98145-5095
206.520.9300 or 1.855.520.9300
с Пон. по Пят. с 9:00 до 17:00

Valley Medical Center (VMC)

Patient Financial Services
P.O. Box 59148
Renton, WA 98058-9900
425.251.5178 FAX 206.575.2573
с Пон. по Пят. с 8:00 до 17:00

Если у Вас есть вопросы или Вам нужна помощь в заполнении данного заявления, пожалуйста, обращайтесь в учреждение, указанное выше. Вы можете получить помощь по любой причине, включая инвалидность и языковой барьер.

Мы сообщим Вам об окончательном определении Ваших правомочий и, если применимо, правах на апелляцию в течении четырнадцати календарных дней после получения полностью оформленного Заявления о Предоставлении Финансовой Помощи, включая документацию о доходах.

Отправляя заявление о предоставлении финансовой помощи, Вы даёте Ваше согласие на проведение нами необходимого расследования с целью подтверждения Ваших финансовых обязательств и информации.

Мы готовы помочь. Пожалуйста, подавайте Ваше заявление без промедления! Пока мы не получим Ваше заявление, Вы будете продолжать получать счета.

Скачайте Заявление о Предоставлении Финансовой Помощи (PDF)