ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ


ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਫਾਰਮ ਵਾਸਤੇ ਹਿਤਾਇਤਾਂ

ਇਹ UW Medicine ਵਿਖੇ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ (ਇਸਨੂੰ ਚੈਰਿਟੀ ਕੇਅਰ ਵੀ ਕਿਹਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ) ਲਈ ਇੱਕ ਅਰਜ਼ੀ ਹੈ। ਵਾਸ਼ਿੰਗਟਨ ਸਟੇਟ ਦੀ ਸ਼ਰਤ ਹੈ ਕਿ ਸਾਰੇ ਹਸਪਤਾਲ ਉਹਨਾਂ ਲੋਕਾਂ ਅਤੇ ਪਰਿਵਾਰਾਂ ਨੂੰ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਮੁਹੱਈਆ ਕਰਨ, ਜੋ ਢੁਕਵੀਆਂ ਆਮਦਨ ਸ਼ਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੇ ਪਰਿਵਾਰ ਦੇ ਆਕਾਰ ਅਤੇ ਆਮਦਨ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਦੇ ਯੋਗ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹੋ, ਭਾਵੇਂ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਹੋਵੇ। ਸਹਾਇਤਾ ਤਦ ਦਿੱਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀਆਂ ਸੇਧਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹੋ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ, ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੀ ਆਮਦਨ ਸੰਘੀ ਗਰੀਬੀ ਪੱਧਰ (Federal Poverty Level) ਦਾ 300% ਜਾਂ ਇਸਤੋਂ ਘੱਟ ਹੈ। ਤੁਸੀਂ ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਮੰਗ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਸਾਡੀ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਵੈਬਸਾਈਟ www.uwmedicine.org/financialassistance ਦੇਖ ਸਕਦੇ ਹੋ। / www.valleymed.org/financialassistance

ਡਾਊਨਲੋਡ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ (PDF)

ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਵਿੱਚ ਕੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੁੰਦਾ ਹੈ?
ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਵਿੱਚ ਤੁਹਾਡੀ ਯੋਗਤਾ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ UW Medicine ਦੁਆਰਾ ਮੁਹੱਈਆ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਣ ਵਾਲੀਆਂ ਢੁਕਵੀਆਂ ਹਸਪਤਾਲ-ਆਧਾਰਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਕਵਰ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ। ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ, ਹੋਰਾਂ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਦੁਆਰਾ ਮੁਹੱਈਆ ਕੀਤੀਆਂ ਜਾਣ ਵਾਲੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਸਮੇਤ, ਸਿਹਤ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਸਾਰੇ ਖ਼ਰਚਿਆਂ ਨੂੰ ਕਵਰ ਨਾ ਕਰਨ।

ਤੁਹਾਡੀ ਅਰਜ਼ੀ 'ਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੈ ਕਿ ਤੁਸੀਂ:

  • ਸਾਨੂੰ ਆਪਣੇ ਪਰਿਵਾਰ ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੁਹੱਈਆ ਕਰੋ
  • ਆਪਣੇ ਘਰ ਦੇ ਪਰਿਵਾਰਕ ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੀ ਸੰਖਿਆ ਭਰੋ (ਪਰਿਵਾਰ ਵਿੱਚ ਜਨਮ, ਵਿਆਹ ਜਾਂ ਗੋਦ ਲੈਣ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਉਹ ਲੋਕ ਸ਼ਾਮਲ ਹੁੰਦੇ ਹਨ, ਜੋ ਇਕੱਠੇ ਰਹਿੰਦੇ ਹਨ)

  • ਸਾਨੂੰ ਆਪਣੇ ਪਰਿਵਾਰ ਦੀ ਸਮੁੱਚੀ ਮਹੀਨਾਵਾਰ ਆਮਦਨ (ਟੈਕਸਾਂ ਅਤੇ ਕਟੌਤੀਆਂ ਸਮੇਤ ਆਮਦਨ) ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਿਓ
  • ਪਰਿਵਾਰਕ ਆਮਦਨ ਲਈ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਮੁਹੱਈਆ ਕਰੋ ਅਤੇ ਸੰਪਤੀਆਂ ਬਾਰੇ ਦੱਸੋ
  • ਲੋੜ ਹੋਵੇ ਤਾਂ ਵਾਧੂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੱਥੀ ਕਰੋ, ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਸਮਰਥਨ ਪੱਤਰ
  • ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਸਤਖਤ ਕਰੋ ਅਤੇ ਤਾਰੀਖ ਲਿਖੋ

ਨੋਟ: ਤੁਹਾਨੂੰ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇਣ ਲਈ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ ਦੇਣ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ।  ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਸਾਨੂੰ ਆਪਣਾ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ ਮੁਹੱਈਆ ਕਰਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਇਹ ਤੁਹਾਡੀ ਅਰਜ਼ੀ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਤੇਜ਼ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰੇਗਾ। ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ ਸਾਨੂੰ ਮੁਹੱਈਆ ਕੀਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਵਰਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ “ਲਾਗੂ ਨਹੀਂ” ਜਾਂ “NA” 'ਤੇ ਨਿਸ਼ਾਨ ਲਗਾਓ।

ਸਾਰੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੇ ਨਾਲ ਆਪਣੀ ਪੂਰੀ ਕੀਤੀ ਅਰਜ਼ੀ ਹੇਠਾਂ ਸਹੀ ਦਾ ਨਿਸ਼ਾਨ ਲਗਾਏ UW Medicine ਕੇਂਦਰ ਕੋਲ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ। ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਅਰਜ਼ੀ ਵਾਪਸ ਭੇਜਣ ਲਈ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਕੀਤਾ ਖੁਦ ਦੇ-ਪਤੇ ਦੀ ਮੋਹਰ ਲੱਗਿਆ ਲਿਫਾਫਾ ਵਰਤ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਖੁਦ ਲਈ ਇੱਕ ਕਾਪੀ ਜ਼ਰੂਰ ਰੱਖੋ।

Airlift Northwest (Airlift)

Patient Financial Services
6505 Perimeter Road S., Ste 200
Seattle, WA 98108
206.965.1908 Fax 206.521.1612
M-F 8:00 a.m. – 5:00 p.m.

Harborview Medical Center (HMC)

Financial Counseling
325 9th Ave; Mail Stop 359758
Seattle, WA 98104-2499
206.744.3084
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

UW Medical Center (UWMC)

Financial Counseling
1959 NE Pacific Street, Mail Stop 356142
Seattle, WA 98105-9950
206.598.3806
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

HMC & UWMC

Patient Financial Services
P.O. Box 95459
Seattle, WA 98145-2459
206.598.1950 or 1.877.780.1121
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

Northwest Hospital & Medical Center (NWH)

Patient Financial Services
10330 Meridian Ave N Ste 260
Seattle, WA 98133-9851
206.368.6440 or 1.877.364.6440
M-F 8:00 a.m. – 4:30 p.m.

NWH Physicians

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 45850
Seattle, WA 98145-0850
206.520.9100 or 1.855.520.9100
M-F 9:00 a.m. – 5:00 p.m.

UW Physicians (UWP) & UW Neighborhood Clinics (UWNC)

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 50095
Seattle, WA 98145-5095
206.520.9300 or 1.855.520.9300
M-F 9:00 a.m. – 5:00 p.m.

Valley Medical Center (VMC)

Patient Financial Services
P.O. Box 59148
Renton, WA 98058-9900
425.251.5178 FAX 206.575.2573
M-F 8:00 a.m. – 5:00 p.m.

ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ ਅਤੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਰਜ਼ੀ ਪੂਰੀ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉੱਪਰ ਸਹੀ ਦਾ ਨਿਸ਼ਾਨ ਲਗਾਏ ਕੇਂਦਰ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ। ਤੁਸੀਂ ਅਸਮਰਥਤਾ ਅਤੇ ਭਾਸ਼ਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸਮੇਤ, ਕਿਸੇ ਵੀ ਕਾਰਨ ਲਈ ਮਦਦ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ।

ਅਸੀਂ ਆਮਦਨ ਦੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਸਮੇਤ, ਇੱਕ ਪੂਰੀ ਕੀਤੀ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਅਰਜ਼ੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦੇ 14 ਕੈਲੰਡਰ ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ, ਯੋਗਤਾ ਦੇ ਆਖਰੀ ਨਿਰਧਾਰਨ ਅਤੇ ਅਪੀਲ ਦੇ ਹੱਕਾਂ, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ, ਬਾਰੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਸੂਚਿਤ ਕਰਾਂਗੇ।

ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਅਰਜ਼ੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਕੇ, ਤੁਸੀਂ ਸਾਨੂੰ ਵਿੱਤੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਲਈ ਲਾਜ਼ਮੀ ਪੁੱਛਗਿੱਛ ਕਰਨ ਲਈ ਆਪਣੀ ਸਹਿਮਤੀ ਦਿੰਦੇ ਹੋ।

ਅਸੀਂ ਮਦਦ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਾਂ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਅਰਜ਼ੀ ਜਲਦੀ ਨਾਮ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ!
ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਸਾਨੂੰ ਤੁਹਾਡੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦੀ, ਤੁਹਾਨੂੰ ਬਿਲ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ।

ਡਾਊਨਲੋਡ ਵਿੱਤੀ ਸਹਾਇਤਾ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ (PDF)