经济援助申请表说明


经济援助申请表说明

这是一份 UW Medicine 的经济援助(也被称为慈善医疗)申请表。华盛顿州要求所有医院向满足某些收入要求的个人和家庭提供经济援助。即使您有健康保险,也可能根据家庭人数和收入而获得经济援助资格。如果您符合经济援助指导方针,其中包括您的家庭收入在联邦贫困水平的 300% 或以下,则可获得援助。您可以索要更多信息或参考我们的经济援助网站 www.uwmedicine.org/financialassistancewww.valleymed.org/financialassistance.

经济援助申请表说明 (PDF)

​经济援助涵盖哪些方面?

医院的经济援助涵盖由 UW Medicine 提供的适当的医院内服务,具体取决于您的资格。经济援助可能不包括所有医疗保健费用,包括其他组织提供的服务。

为了能让您的申请得到处理,您必须:

  • 向我们提供有关您家庭的信息;填写您家中的家庭成员人数(家人包括因生养、婚姻或收养关系住在一起的人)​
  • 向我们提供有关您的家庭月总收入的信息(在税前和扣除各种费用前的收入)
  • 提供家庭收入证明文件并申报资产
  • 如果需要,请附加其他信息,例如验证您的信息的佐证书
  • 在申请上签名并注明日期

注: 申请经济援助不必提供社会保障号码。  但提供社会保障号码将帮助加快处理您的申请。社会保障号码用于验证提供给我们的信息。如果您没有社会保障号码,请标记“not applicable”或“NA”。

将您填写完整的申请表连同所有证明文件一起提交到以下勾选的 UW Medicine 机构。请务必自己保留一份副本。

Airlift Northwest (Airlift)

Patient Financial Services
6505 Perimeter Road S., Ste 200
Seattle, WA 98108
206.965.1908
传真 206.521.1612
周一至周五上午 8:00 至下午 5:00 ​

Harborview Medical Center (HMC)

Financial Counseling
325 9th Ave; Mail Stop 359758
Seattle, WA 98104-2499
206.744.3084
周一至周五上午 8:00 至下午 4:30

UW Medical Center (UWMC)

Financial Counseling
1959 NE Pacific Street, Mail Stop 356142
Seattle, WA 98105-9950
206.598.3806
周一至周五上午 8:00 至下午 4:30

HMC & UWMC

Patient Financial Services
P.O. Box 95459
Seattle, WA 98145-2459
206.598.1950 或 1.877.780.1121
传真 206.598.2360
周一至周五上午 8:00 至下午 4:30

Northwest Hospital & Medical Center (NWH)

Patient Financial Services
10330 Meridian Ave N Ste 260
Seattle, WA 98133-9851
206.668.6440 或1.877.364.6440
周一至周五上午 8:00 至下午 4:30

NWH Physicians

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 45850
Seattle, WA 98145-0850
206.520.9100 或 1.855.520.9100
周一至周五上午 9:00 至下午 5:00

UW Physicians (UWP) & UW Neighborhood Clinics (UWNC)

Patient Accounts & Inquiry
P.O. Box 50095
Seattle, WA 98145-5095
206.520.9300 或1.855.520.9300
周一至周五上午 9:00 至下午 5:00

Valley Medical Center (VMC)

Patient Financial Services
P.O. Box 59148
Renton, WA 98058-9900
425.251.5178
传真 206.575.2573
周一至周五上午 8:00 至下午 5:00

如果您有疑问,并需要填写此申请表的帮助,请联系上方勾选的机构。您可以因任何原因寻求帮助,包括残疾和语 言协助。

我们将在收到完整的经济援助申请表(包括收入证明文件)后的 14 个日历日内,通知您资格的最终裁定和上诉权利(如适用)。

提交经济援助申请表,即表明您同意我们进行必要的查询以确定债务和财务信息。

我们想提供帮助。请及时提交您的申请表!
在我们收到您的信息前,您可能会收到账单。

经济援助申请表说明 (PDF)